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荣河镇何庄卫生所

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脉诊的两条线  

2017-04-17 22:20:57|  分类: 医学临床学习园地 |  标签: |举报 |字号 订阅

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脉诊,又叫做切脉、按脉、诊脉等,是中医临床诊病的核心技术,亦是中医临床中最难懂、最难学,也是最重要的组成部分,属望、闻、问、切四诊之一,是中医临床的基本功,是传承中医的捷径。脉诊是传统中医的标志性动作,在百姓的心中甚至是可以做为中医的象征。但目前临床上,能真正运用者,已经日渐稀少,让人痛心。现就本人临床脉诊体会,谈谈感悟。


脉分功能脉法和器质脉法。


  • 功能脉法也称为传统脉法,即是通过摸脉了解病人的五脏功能状态。


具体来说就是阴阳、表里、寒热、虚实。人体的疾病从大的方面讲就是外感和内伤杂病。所以张仲景著《伤寒论》和《金匮要略》,一个治疗外感疾病,以六经辨证为主,一个治疗内伤杂病,以病脉症并治为主。


《伤寒论·平脉法第一》曰:“脉有阴阳,何谓也?凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也,脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”这个是首辨阴阳。“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“少阴之为病,脉沉细,但欲寐。”这是讲表里,“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁着,大青龙汤主之。”这个是讲外寒内热。“寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏”。这个也是讲表里,在脏,在腑。


一、功能脉法的技术要点:就是抓有余和不足。


脏腑的功能从脏腑辨证的角度看主要就是有余(阳)和不足(阴)。因为我们从脏腑阴阳气血的角度看,人之所以有病,就是五行或五脏失衡。偏盛或者偏衰。或者说是阴阳的偏盛偏衰。


治疗就是调整其阴阳,调平衡。正如《素问·至真要大论》所说的“谨查阴阳所在而调之,以平为期”更具体来说就是“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之”。


那么如何定有余和不足?从脉象上如何把握?


首先,我们应该从三部脉的最高点或最大和最低点或最沉入手。最高谓之有余,最低谓之不足。因为高者气有余,低者血不足。所以《内经》有:“善诊者,查色按脉,先别阴阳。”而古人的阴阳“不以数推,以象之谓也”。也就是说只要知道最高、最低就行了。不一定要具体到数字。正如三个人,站在一起,我们只要知道谁最高,谁最低就行了,而不需要具体知道三个人的具体身高是多少。


另外,《内经》还有:“独大者病,独小者病,独疾者病,独迟者病”之说。也就是查独。最高点或最低点就是查“独”。治疗的方法就是最高点要降,要抑之,最低点要升,要举之。然后根据五行生克乘侮制化规律进行处方用药,使脉达到平衡,则病可愈。如张仲景说:“脉病,欲知愈未愈者,何以别之?答曰:“寸口,关上,尺中三处,大小,浮沉,迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为平和,虽剧当愈。”


另外,对于外感疾病,查“独”,表现在跟平时的脉象的不同。如平时脉没有这么浮。感冒以后正邪交争体表,所以表现独特的浮脉。


我们可以根据脉诊的高低,画出具体的图,明明白白的知道哪里该升,哪里该降。完全可以做到:胸中了了,指下分明。我们的实习生,经过指点,可以画出完全一样的脉诊图。唯有标准一致,才能复制,才能传承。


例如:柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象图。



柴胡12克,龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克,半夏6克(洗),大黄6克(切),牡蛎4.5克(熬),大枣(擘)6枚。


治疗:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。


柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象特点是:左寸关浮数,尺沉弱,右寸弱,关弦尺滑数。


意义:左寸关浮数(在高位,说明有余,要泻、要降),肝心火旺,上扰心神,可能有失眠,重者胸满烦闷。右寸弱,左尺部沉弱(在低位,说明不足,要升),说明肺气虚,肾阴虚,金弱水虚,不制火,所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多见。右关弦尺部滑数(在高位,说明有余,要降、要泻),说明胃肠实热,火旺,重则谵语。


药解析:其中柴胡、黄芩、半夏清双关部肝胆脾胃之热,配合龙骨、牡蛎、铅丹咸寒重坠解左寸心经热以安神除烦,大黄苦寒清右尺部之热以除谵语,茯苓通利小便,也安神。桂枝、人参、姜、枣,升右寸肺气,解表除一身尽重,不可转侧。《内经》有“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”也就是这个道理。


同理可以画出升陷汤的脉诊图。



生黄芪6钱,知母3钱,柴胡1钱5分,桔梗1钱5分,升麻1钱。


《医学衷中参西录》:“治胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻……其脉象沉迟微弱,关前尤甚,剧者六脉不全,或三五不调。”


另外,我们也可从《订正太素脉秘诀》中太过、不及处方用药找到规律。



二、28种脉的学习


太多了,不逐一讲解,详细可看《濒湖脉诀》,虽然有些脉,现在很难见到,但作为中医人,起码应该知道传统的28种脉。把28种脉按六纲来分,较容易记住。


28种脉口诀:


(浮)浮脉洪濡散芤革,(沉)伏弱牢脉按始得,


(迟)缓涩结代四不至,(数)疾促动脉为热炽,


(虚)细脉微短虚无力,(实)滑紧长弦搏指实。


三、脉理


了解了28脉,那么接着必须了解脉产生的机理。这样才能了解疾病的产生原因及病理变化,以便处方用药。其中以唐宗海的《医学见能》总结的好。


浮沉分表里,迟数定寒热,

虚实定盛衰,大小辨进退,

长有余而短不足,滑流利而涩艰难,

寒热紧洪俱属实,细微血气总为虚。


记住这个口诀,临床慢慢体验,一生受用了。


  • 器质脉法有人称为微观脉法,还有的称为肿瘤脉法。


器质脉法即是察脏腑出现器质性病变的脉法。如肿瘤,囊肿,结石,息肉,钙化、积液,溃疡等。


这个属于《金匮要略》的积聚法。《五脏风寒积聚病脉症并治第十一》:“病有积,有聚,有谷气,何谓也?师曰:积者脏病也,终不移;聚者府病也,发作有时,辗转痛移,为可治;谷气者胁下痛,按之则愈,复发,为谷气。诸积大法;脉来细而附骨者,乃积也。寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上积在脐旁,上关上,积在心下;微下关,积在少腹。尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央,各以其部处之。”


一、器质脉法的技术要点:就是查“独”重点关注太过脉。如三部脉中的弦硬、浮滑、凸起、涩滞的感觉。


二、器质脉法的原理:即是当人体生了肿瘤时,它会有一个场,这个场会使得血液流速受到阻滞,形成一定的波幅,在外表现为不同的凸出,弦硬等不同的形式。当这个场消失了,那么这个肿瘤就好了。但是手术除外,如我们见过甲状腺手术后,胆囊切除术后,这个凸出还在。也就是说,肿瘤形成的场还在,那么以后复发的机会就在。当这种脉出现的时候,可能马上出现肿瘤,也可以以后,一般是2年后出现。所以有预判价值。


三、器质脉法的重要性:通过中医脉诊是可以发现肿物,提前告知,并配合彩超检查以早期诊断。另外通过脉诊可以是确定肿物的寒热性质,确定中医的治疗方案。



这是每个初学者必须经过的过程。有是症,必有是脉。那么症见多了,必有其相对应的脉。以后见到这个脉,必有对应的这个症。如《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”


临证上,脉诊见右寸关微,左寸关弦细,确实多见颈椎病或手臂疼痛麻木。


临床举例:


1、感冒:任××,女,82岁。感冒咳嗽2天。怕冷,肩背稍痛,咳嗽,痰清,鼻干燥,面色萎黄,乏力,舌淡,苔薄白,左寸关沉弱,右寸关浮大稍数,关部重按无力。根据舌脉,断为素体气虚阳虚,感受风寒,有化热之势。选用厚朴麻黄汤。“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。


处方:厚朴15克,麻黄4克,石膏20克,苦杏仁12克,干姜2克,细辛3克,法半夏12克,五味子5克,淮小麦12克。3剂。病人一剂病好8成,再服胃胀。


2、腹泻:陈××,男,53岁。腹泻、腹痛1日。初起腹胀、腹痛,烧心。服雷贝拉唑、曲昔派特,未见好转,后转腹泻,水样便,已经5次了,人较疲乏,头晕,纳差。服氟哌酸,未见好转。舌淡,苔薄白,左寸关沉弱,关部尤甚。右脉浮稍紧,尺部滑长。追问病史,有洗澡受寒史。此为太阳阳明合病。“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”以葛根汤加黄芩治之。


处方:葛根40克,黄芩3克,麻黄3克,桂枝3克,白芍3克,生姜3克,大枣12克,炙甘草10克。2剂。一剂泻止肠安,2剂未吃完,觉得咽喉疼痛,肛门灼热。嘱停服。改理中丸和香连丸善后。


3、气虚下陷:吴×仁,男,65岁。脚软,乏力,气短,胸闷1月。胸闷,气短,乏力,脚软,曾经就诊心血管科,查心电图,心动过缓,T波低平。经服心脏病药,时有减轻,效果不明显。骨科查颈椎骨质增生,予中药口服,觉得胃不适。现觉乏力,肢软,胸闷憋气,喜叹息。面色黧黑,口唇稍暗,舌淡胖,边有齿印,苔薄白,六脉沉缓细涩。左寸关尤甚。予升陷汤加减治之。


处方:黄芪45克,知母10克,升麻5克,柴胡5克,桔梗5克,桂枝10克,丹参10克,红景天10克,泽泻24克,茯苓24克,附子5克,鹿角胶6克,白术10克。6剂,嘱每日3次,3天吃完,每日睡前以红葡萄酒1小杯口服,取瓜蒌薤白白酒汤之意。二诊,胸闷稍减,人有精神。脉较前稍大。以此方出入加减2周,现感觉良好,嘱每晚口服一杯酒以改善心脏功能。


感想:中医目前的状况是没有一个统一的诊疗模式和标准,这样就难以传承。我认为临床中还是要以四诊作为基础,四诊中首重脉诊。因为脉诊才能明阴阳气血。而“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始。”阴阳一定要落实到实处。郑钦安也说:“人身虽云五脏六腑,总不外乎气血两字……余沉潜于斯,二十余载,始知人身阴阳合一之道,仲景立方垂法之美。”


对中医后辈来说,心中要克服“一剂知,二剂已”,还有就是慢的思路。看前面两个治疗外感的病例,确实是一、二剂的事情,吃多了反而出现问题。而第3例慢性病就更要重视脉诊了,只有脉平了,症才能平。所以古人有“治外感如将,治内伤如相”之说。


目前中医的状态实在是不容乐观,从2014年卫计委公布的数据看。中西医的从业人员共1023.4万,中医只有45.5万,而西医有968.9万人,总的门诊量为76亿人,而中医只有8.7亿人。看看两者之间的差距,我们还会觉得牛吗?还有什么值得炫耀的。我们是不是应该反思一下呢?西医一有新技术,马上推广,唯恐你不学,而中医呢,有些成果,总要藏着掖着,是怕你学。所以,我们现在一定要好好反省,想想如何培养下一代。我们要让50、60后扛旗,70后做先锋,80后跟进,90后参与。中医事业缺少年轻人的参与,就没有前途,就是自绝其后。我们绝不能做中医的罪人。

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